Ville de Gevrey-Chambertin | Formulaire Pass Sports et Loisirs

Formulaire Pass Sports et Loisirs

Le Centre Communal d’Action Sociale (CCAS) de Gevrey-Chambertin propose
aux jeunes gibriaçois une aide à la pratique sportive et culturelle de 30 ou 60€.

Conditions d’attribution

Être domicilié(e) à Gevrey-Chambertin
Être âgé(e) de moins de 18 ans
Être inscrit(e) dans un club sportif, une association ou un organisme dont
le siège est situé à Gevrey-Chambertin.

Barème

Le montant de l’aide varie :

Famille imposable : 30 €
Famille non imposable : 60 €

L'enfant

Nom

Prénom

Date de naissance

Genre

GarçonFille

Le représentant légal

Nom

Prénom

Adresse

Complément d'adresse

Ville

Code postal

Tél. fixe

Tél. portable

L'association

Nom de l'association :

Montant de la cotisation réglée :

Justificatifs et signature

Justificatif de domicile :

Copie intégrale du livret de famille ou carte d’identité de l’enfant :

Dernier avis d’imposition :

Relevé d'identité bancaire :

Attestation d’inscription dans une association ou organisme de Gevrey-Chambertin (contenant un
tampon) ou licence pour la pratique d’un sport :

Signature du représentant légal* :